Современное интегративное консультирование и психотерапия - Мишлер Бишоп
В настоящее время МИ используется по всему миру в кабинетах врачей и психотерапевтов. В то время, когда его создатель, доктор Уильям Миллер, начал работать с алкоголиками, консультанты обычно общались с такими клиентами в жесткой, пристыжающей манере. Согласно этому подходу крайне важно было разрушить чье-то «отрицание».
Миллер, не только исследователь, но и врач, задался вопросом, действительно ли эти методы оправданны, эффективны и необходимы, как утверждают те люди, которым это лечение помогло выздороветь. Он провел ряд тщательно спланированных исследований, в том числе с использованием видеозаписи, и обнаружил, что конфронтационные подходы увеличивают вероятность рецидива, а не наоборот. Основываясь на этих исследованиях, он начал разрабатывать более доброжелательный и уважительный подход, который превратился в МИ (Miller, 1995; Miller & Rollnick, 2012).
Основные аспекты МИ можно запомнить с помощью аббревиатуры FRAMES:
• F (Feedback regarding personal risks) – обратная связь относительно проблемы клиента;
• R (Responsibility for change) – ответственность за изменения;
• A (Advice regarding change) – рекомендации относительно изменений;
• M (Menu of change options) – перечень вариантов возможных изменений;
• E (Empathy from the therapist) – эмпатия терапевта;
• S (Support self-efficacy) – поддержание самоэффективности клиента.
Сначала клиента просят заполнить несколько анкет. После обработки консультант дает ему обратную связь, основываясь на полученных результатах. Например, молодому студенту колледжа могут сказать, что, когда его сверстники выпивают, они в среднем пьют 3–4 порции за «сеанс». Его же средний показатель – 7,5. Эта информация предоставляется в неосуждающей манере, на основе фактов. Затем консультант объясняет, что ответственность за изменения лежит на клиенте. «Доктор» не собирается «лечить» его или пытаться заставить измениться. Затем, в отличие от традиционной терапии, даются рекомендации, какие изменения можно произвести и как это сделать. Также предлагается перечень вариантов изменений. На протяжении всей сессии консультант выражает эмпатию к позиции клиента и старается всячески поддерживать его самоэффективность. На первой и последующих сессиях используются различные стратегии мотивации людей к изменениям. Они названы DEARS и OARS[10], что помогает специалистам запомнить, как работать во время сессии. DEARS означает:
• D (Develop discrepancy) – развивайте противоречие (используя различные упражнения на занятиях, контрольные вопросы и т. д.);
• E (Express empathy) – выражайте эмпатию (используя рефлексию и открытые вопросы);
• A (Amplify ambivalence) – усиливайте амбивалентность;
• R (Roll with the resistance) – преодолевайте сопротивление;
• S (Support self-efficacy) – поддерживайте самоэффективность (помогайте/побуждайте клиента озвучивать самомотивирующие заявления).
Многие люди, проходящие терапию, испытывают двойственное отношение к тому, что им нужно сделать, чтобы измениться. Подчеркивание несоответствия между тем, что они говорят, что хотят сделать и тем, что делают, – опять же в мягкой, доброжелательной манере – часто помогает людям принять решение предпринять какие-то действия на предстоящей неделе.
Многие клиенты также могут проявлять признаки сопротивления. Исторически сложилось так, что в сфере зависимостей на сопротивление часто отвечают конфронтацией. МИ предлагает вместо этого преодолевать сопротивление, то есть не быть конфронтационным, а, наоборот, проявлять любопытство или, возможно, изменить тему или подход.
OARS означает:
• O (Open-ended questions) – открытые вопросы;
• A (Affirmations) – аффирмации (правдивые утверждения о клиенте, о том, что он сделал хорошо, о его положительных качествах – для построения рабочих отношений и вселения надежды);
• R (Reflective listening; empathic responses) – рефлексивное (отражающее) слушание; эмпатическое реагирование;
• S (Summarizing) – подведение итогов (резюмирование).
Обычно консультанты задают вопросы типа «да/нет», так называемые закрытые вопросы. Например, клиенту, находящемуся в депрессии: «Вы принимали лекарства?», «Удалось ли вам выйти из дома?». Такие вопросы часто вызывают у людей ощущение, что их допрашивают и что вопрошающий на самом деле не интересуется их проблемой. Исследования показывают, что лучше задавать открытые вопросы: «Вам помогает или не помогает лекарство?» и «Как вам удается выходить из дома?».
Активное или рефлексивное слушание также помогает клиенту почувствовать, что вам интересно и вы действительно хотите узнать, что происходит в его жизни. При рефлексивном слушании вы «присоединяетесь» к клиенту и помогаете ему почувствовать свою значимость. Инструкторы МИ подчеркивают ценность и важность того, чтобы уделять больше внимания эмоциям клиента, а не словам. «Похоже, вас злит, когда вы думаете о поездке» – это лучше, чем «Похоже, вы не хотите ехать в эту поездку». А вопрос «Как вы думаете, почему это так?» еще больше поможет клиенту почувствовать, что вы действительно заинтересованы и пытаетесь его понять.
В МИ также подчеркивается важность обсуждения изменений с помощью таких вопросов:
1. «Что бы вы хотели изменить в своей нынешней ситуации?»
2. «Что означают изменения для вас?»
3. «Что может произойти, если вы ничего не измените?»
4. «Как по-вашему, возможно, вы где-то “застряли”?»
5. «Что мы с вами можем сделать, чтобы помочь вам выбраться?»
6. «Если вы начнете меняться, что поможет вам не сбиться с пути?»
7. «Если бы вы проснулись завтра и проблема исчезла, что бы вы сделали?»
Ключевым моментом является то, что специалисты по МИ называют «духом» интервью. Научитесь задавать открытые вопросы и использовать непредвзятый тон – это очень важно для проведения хорошей оценки на основе МИ.
Проявляйте сочувствие и помогайте
Очевидно, что терапевту чрезвычайно важно проявлять эмпатию. Это помогает клиентам чувствовать себя лучше и укрепляет рабочий альянс. Выходя из кабинета с домашним заданием, клиент будет знать, чем заняться на предстоящей неделе, – это также поможет ему чувствовать себя более уверенным и менее беспомощным. Он не будет зависеть от того, что не находится с вами, своим терапевтом, постоянно на связи, чтобы почувствовать себя лучше. Инсайт может дать новое понимание проблемы – именно так работает традиционная терапия. Но современная терапия направлена не только на инсайт, но и на развитие навыков.
Вставка 3.2. Кейс Би: Взлеты и падения
Я наблюдал за жизнью Би (клиентки с биполярным расстройством) более 23 лет, ей становилось то лучше, то хуже, то снова лучше. Все люди в той или иной степени подвержены перепадам настроения на ежедневной, ежемесячной или сезонной основе. Несомненно, вы знаете, что в определенное время дня чувствуете себя более позитивно и энергично, чем в другое. Возможно, вы также заметили, что у вас есть дни, когда вы «не чувствуете себя хорошо». У вас нет клинической депрессии, но вы не «чувствуете себя собой».
Бывали моменты, когда мы с Би думали, что понимаем, чем вызван маниакальный и/или депрессивный период, но казалось, что они приходят без всякой причины. Это очень затрудняло планирование,
