Современное интегративное консультирование и психотерапия - Мишлер Бишоп

«Я старался изо всех сил. Я был самым молодым и самым неопытным человеком, но я сделал все, что мог». «Больше я ничего не мог сделать».

«Обидчик был старше и намного сильнее меня. Он угрожал расправиться с моей сестрой, если я кому-нибудь что-то расскажу».

«Я ничего не могла сделать. Никто не защитил меня».

Многие исследования показали, что когнитивная процессинговая терапия значительно уменьшает симптомы ПТСР, причем часто в течение относительно короткого периода – трех недель. В 2007 году Американская администрация ветеранов приняла когнитивную процессинговую терапию для лечения ПТСР. Однако доктор Ресик отмечает, что среди военнослужащих, «даже среди тех, кто получал индивидуальную терапию, примерно у 50 % все еще сохранялось ПТСР и клинически значимые симптомы. В военной популяции необходимо усовершенствовать существующие методы лечения, такие как когнитивная процессинговая терапия, или разработать новые» (Resick et al., 2017).

Вставка 15.2. Исследовательская заметка № 9: Могут ли краткосрочные вмешательства быть эффективными при травматических событиях? Да. Но некоторые краткосрочные вмешательства могут нанести вред

Структурированное вмешательство, направленное на устранение травматического стресса у ребенка и семьи (CFTSI), в котором участвуют как жертва, так и ее опекун или опекуны, оказалось эффективным и позволило значительно снизить количество симптомов ПТСР всего за 4–6 сессий (Berkowitz et al., 2011; Stover et al., 2022). У участников программы симптомы травмы уменьшились на 54 %, а вероятность развития ПТСР снизилась на 65 %, по сравнению с теми, кто проходил обычную программу поддерживающего лечения такой же продолжительности. Сто шесть детей в возрасте от 7 до 18 лет, переживших травматическое событие, были случайным образом распределены на программу CFTSI или на «обычную» поддерживающую терапию. Каждая сессия была тщательно структурирована, использовались инструменты для оценки, а между сессиями выполнялись домашние задания. Первая сессия проводилась с опекуном (опекунами), который заполнял три оценочных документа. На втором занятии ребенок один заполнял те же или похожие тесты, а затем вместе с воспитателем (воспитателями). Ответы на вопросы сравнивались и обсуждались совместно терапевтом, ребенком и воспитателем (воспитателями). В конце второй сессии из «модулей поведенческих навыков» были выбраны два вида для межсессионного домашнего задания. В центре внимания каждого модуля были типичные проблемы, связанные с ПТСР, такие как нарушение сна, навязчивые мысли, тревога, избегание и фобические реакции. Навыки, полученные на модуле, рассматривались и отрабатывались во время каждой сессии и между ними. Дополнительные сессии были доступны как для одного, так и для обоих участников – ребенка и воспитателя (воспитателей) – по запросу.

Экспозиционная терапия

Многие исследования показали, что экспозиционная терапия более эффективна, чем поддерживающая. Однако здесь есть и существенные проблемы. Самая большая из них заключается в том, что 40 % участников бросают терапию, возможно, потому, что не делается различия между посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и комплексным посттравматическим стрессовым расстройством (КПТСР). Клиенты, страдающие КПТСР, могут получить больше пользы от развития новых навыков, чем от экспозиционной терапии.

Десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR/ДПДГ)

В 1994 году я побывал на семинаре, который проводила доктор Френсин Шапиро, придумавшая этот метод. EMDR была совершенно новой техникой. Доктор Шапиро рассказала, что однажды утром она была чем-то очень обеспокоена и отправилась на прогулку по пляжу. Во время прогулки она стала смотреть на океан, затем на дюны, на океан, затем на дюны, и так несколько раз. Внезапно она разрыдалась. Движение глаз туда-сюда каким-то образом высвободило то, что она до сих пор не могла переработать. В результате она разработала методику EMDR. Она просила своих клиентов следить за ее пальцем, которым она двигала вперед-назад перед их глазами. Это помогало клиенту переработать травматические воспоминания, о которых он не мог говорить раньше.

Впоследствии среди исследователей разгорелась бурная дискуссия, в ходе которой было отмечено, что не существует исследований, подтверждающих эффективность этой техники. Шапиро представила ряд исследований, доказывающих эффективность EMDR, но некоторые исследователи и практики продолжали критиковать методику на том основании, что никто не мог объяснить, как она работает. Другие, однако, отмечали, что мы также не знаем, как работает аспирин или электросудорожная терапия.

Впоследствии лечению травмы стали уделять больше внимания, и популярность EMDR, а также ее новой разновидности – Flash – возросла. По мнению ее сторонников, одним из преимуществ Flash является то, что клиенту вообще не нужно говорить о травмирующем событии.

Основы психодинамики: свободные ассоциации

Первоначальная теория, выдвинутая Жане, Фрейдом, Адлером и др., заключалась в том, что бессознательные мысли подавляются. Первоначально, чтобы вывести их на поверхность, Фрейд и другие использовали гипноз и даже давление на череп, пытаясь вытолкнуть мысли наружу, «сделать бессознательное сознательным». В конце концов Фрейд остановился на свободных ассоциациях, и на свет появился метод лечения разговорами.

Как отмечалось ранее, для работы свободных ассоциаций считалось важным, чтобы анализируемый лежал на кушетке и не мог видеть психоаналитика. Анализируемый мог проецировать свои мысли на своего рода чистый экран. Затем психоаналитик интерпретировал перенос, контрперенос, оговорки и т. д. Нельзя было ожидать, что пациент действительно скажет то, что скрыто в его подсознании. Такие мысли были слишком хорошо защищены. Но намеки на то, что было скрыто, могли просочиться наружу, пока пациент занимался свободными ассоциациями, высказывая любую, казалось бы, случайную мысль, пришедшую ему в голову.

Если другие подходы не сработали, вы тоже можете попросить клиента высказать все, что придет ему в голову. Свободные ассоциации могут вывести на поверхность материал, который так и останется погребенным, если на протяжении всей терапии придерживаться стандартного подхода. EMDR может работать именно таким образом. Движение глаз или простукивание могут помочь людям говорить о тех вещах, о которых они не могли говорить без посторонней помощи. Также может помочь рескриптинг образов.

Три первых воспоминания Адлера

Если вам кажется, что вы не достигли большого прогресса, или вы чувствуете даже на первой сессии, что есть что-то важное, о чем ваш клиент не говорит, вы можете задать ему вопрос Альберта Адлера о первых трех его воспоминаниях (Adler, 2002). Адлер был членом первой группы Фрейда, но он не верил, что главной движущей силой человека является сексуальное влечение, и порвал с Фрейдом. Он считал, что люди в первую очередь стремятся овладеть ключевыми жизненными задачами – от постройки дома и выпечки хорошего торта до управления компанией.

По мнению Адлера, первые три воспоминания клиента позволяют понять, какие темы лежат в основе его жизни и мышления. Учитывая, что клиент может вспомнить любое из тысяч различных событий, тот