В постели с бактериями. История, наука и секреты микроскопических существ, о которых не принято говорить - Парк Айна
В опытную группу Болана вошли 30 ВИЧ-положительных гомосексуалистов, каждому из которых ставили диагноз «сифилис» и проводили лечение по крайней мере дважды с момента выявления вируса. Этот критерий был своего рода лакмусовой бумажкой, поскольку сифилис встречается реже других бактериальных ИППП. Человек, который дважды болел сифилисом, точно занимается незащищенным сексом и наверняка в будущем заразится другими ИППП.
Участников случайным образом разделили на две группы. Попавшие в первую должны были каждый день принимать одну таблетку доксициклина. В отношении этой группы Болану было ясно одно: неизвестно, «сможет ли доксициклин защитить от сифилиса, и <…> следует постоянно пользоваться презервативами». Участникам другой группы платили за каждую явку на осмотр, если анализы на сифилис, гонорею и хламидиоз у них были отрицательными, – такой метод используют при лечении алкоголизма и наркозависимости, он называется «ситуационное воздействие»: чем дольше воздерживаешься от употребления, тем больше награда. В данном случае сумма вознаграждения для участников росла – они получали 50, 75 и 100 долларов за отрицательный анализ на ИППП, взятый у них на 12, 24 и 36-ю неделю исследования.
Хотя некоторые из нас могут счесть эту стратегию быстрым способом обогащения, Болан не рассчитывал на то, что материальное поощрение защитит участников от заражения ИППП. Болан преследовал другую, гораздо более практическую цель. Он хотел понять, будут ли участники, которым предписано принимать доксициклин: 1) принимать антибиотик, 2) являться на осмотры и 3) чаще пользоваться презервативами, раз они принимают средство профилактики ИППП. С другой стороны, он считал количество участников недостаточным для того, чтобы однозначно говорить о влиянии антибиотиков на возбудителей сифилиса и других ИППП.
Спустя 36 недель ученые суммировали все случаи заражения участников хламидиозом, гонореей и сифилисом. Оказалось, что в группе принимавших доксициклин заражений ИППП было меньше (шесть случаев), чем в группе тех, кому платили за отрицательные результаты анализов (15 случаев)18. Разница была статистически значимой, чего при таком небольшом количестве участников Болан не ожидал.
Учитывая, что большинство стратегий оказались неэффективны для предотвращения распространения ИППП среди гомосексуалистов, Болан был заинтригован полученными результатами. В пресс-релизе, посвященном исследованию, Болан высказал сдержанный оптимизм относительного того, что они могут означать. «Необходимо продолжать изучение с участием гораздо большей выборки, чтобы понять, сможем ли мы получить те же результаты – а может, результаты будут даже лучше. Если масштабное исследование подтвердит наши результаты и против сифилиса появится средство профилактики <…>, в нашем сообществе изменится динамика не только новых заражений сифилисом, но и, возможно, новых заражений ВИЧ [поскольку сифилис повышает риск заражения ВИЧ]. Возможно, мы нашли беспрецедентный <…> и такой нужный способ».
В то время как Болан публиковал результаты своей работы, во Франции Жан-Мишель Молина (Jean-Michel Molina) и его коллеги работали над своим собственным исследованием доксициклина в качестве средства профилактики ИППП. Участвовать в нем согласились гомосексуалисты, которые предпочитали незащищенный секс и уже были записаны в программу профилактики ВИЧ под названием IPERGAY (Intervention Préventive de l’Exposition aux Risques avec et pour les Gays[52]). В отличие от методики Болана, участники исследования Молины должны были принимать таблетку доксициклина не раз в сутки, а в течение 24 часов после незащищенного полового акта – своего рода посткоитальный контрацептив, только защищает он от ИППП.
Результаты было впечатляющими. Спустя девять месяцев наблюдений выяснилось, что гомосексуалисты, принимавшие доксициклин после полового акта, на 70 % реже заражались хламидиозом и сифилисом19. В отношении гонореи Молина таких результатов не получил, что и неудивительно – антибиотикорезистентность у этой инфекции сейчас так высока, что этот класс препаратов против гонореи больше неэффективен.
И вот в чем загвоздка стратегии использования антибиотиков для профилактики – никто не знает, не получим ли мы в результате новую проблему вместо старой: заражений ИППП будет меньше, но антибиотикорезистентность инфекций станет выше. Возникают и другие вопросы, на которые пока нет ответа: не навредит ли долгосрочный прием антибиотиков микрофлоре кишечника? Не станут ли люди, принимающие препарат для профилактики, чаще заниматься незащищенным сексом?
Когда пресса узнала об исследовании доксициклина в рамках программы IPERGAY, его результаты подлили масла в огонь, разгоревшийся после работы Роберта Болана20, 21. Да, этот антибиотик может защитить от заражения ИППП, но нужно ли его принимать?
Сейчас в разных странах мира проводится несколько исследований, способных ответить на эти вопросы, но потенциальные пользователи уже проявляют интерес к их результатам. Проведенный в 2018 году опрос более чем 1300 пользователей мобильного приложения для гомосексуалистов показал, что 84 % из них интересуются возможностью использовать доксициклин для профилактики ИППП. Примерно то же количество выразило согласие принять участие в исследовании препарата, причем даже зная, что половина участников получит плацебо22.
В отношении этого принципа я решила посоветоваться с Бредом Спелбергом (Brad Spellberg), специалистом по инфекционным болезням и автором книги «Приближение чумы: смертельно опасная бактерия угрожает всему миру, а средств для борьбы с нею у нас остается все меньше». Он ясно дал понять, что считает использование антибиотиков подобным образом плохой идеей. «С тех пор как у нас появились первые антибиотики, люди, зачарованные утверждениями об их эффективности, пытаются использовать эти препараты для профилактики и идут на верную смерть, как моряки шли на скалы, зачарованные песнями сирен, – говорит он. – В краткосрочной перспективе эти средства способны предотвратить небольшое число заражений, но в долгосрочной перспективе последствия будут очень плохими. Чем чаще мы используем антибиотики, тем ниже становится их эффективность. Со временем резистентность к ним бактерий, вызывающих ИППП, растет, и препараты потеряют свою эффективность не только как профилактические средства, но и как средства для лечения».
Спелберг также обеспокоен тем, что в отличие от ВИЧ, который присутствует в инфицированном организме, бактерии входят в состав нормальной флоры нашего тела, и применение антибиотиков может изменить резистентность наших обычных бактерий так же, как меняет резистентность болезнетворных. Кроме того, с мочой и экскрементами мы начнем выделять эти антибиотики в окружающую среду, и у бактерий во внешней среде тоже разовьется антибиотикорезистентность. Подводя итог, он добавил, что «попытки использовать антибиотики для профилактики за редким исключением приводят к тому, что люди жалеют об этом решении».
По мнению Стефани Коэн (Stephanie Cohen), главного врача городской больницы Сан-Франциско, конь, возможно, уже вырвался на свободу. «Есть пациенты, которые уже практикуют такую профилактику. У нас образованное, умное, хорошо мотивированное сообщество». Она готова подумать над тем, чтобы прописывать такую профилактику некоторым пациентам: «Если ко мне придет пациент, который несколько раз болел хламидиозом и сифилисом, и скажет, что хочет использовать доксициклин для посткоитальной профилактики, я рассмотрю возможность выписать ему этот препарат. Принимать доксициклин всем подряд я бы не рекомендовала. До сих пор существует масса серьезных вопросов без ответа относительно того, что случится с антибиотикорезистентностью на уровне всего населения. Но в отдельных случаях этот препарат представляется безопасным и, безусловно, эффективным».
Даже если доксициклин в итоге начнут применять для профилактики ИППП, мы не сможем выдавать антибиотики каждому сексуально активному американцу. Кроме того, ИППП не исчезнут только потому, что мы будем глотать по таблетке в день. Поскольку эти инфекции до сих пор стигматизированы, найдутся люди, которые побоятся сдавать анализы, лечиться и рассказывать о болезни своим партнерам.
