ОКР. Как совладать с навязчивыми мыслями - Джонатан Стюарт Абрамович
Современные подходы КПТ к ОКР
КПТ при ОКР включает в себя методы, кратко описанные в таблице 2. В главе 15 я более подробно расскажу о порядке лечения на случай, если ваш близкий изъявил о его желании и вы хотите знать, чего вам ожидать. Здесь же кратко расскажу об этой методике – это поможет применить ее к работе с вашим близким и над вовлечением.
Таблица 2. Краткое изложение эффективных методов КПТ для лечения ОКР
Экспозиция
Существует два типа экспозиций – ситуативная и образная. Первая служит для устранения навязчивых страхов во внешнем мире, вторая – для контроля над мыслями.
Ситуативная экспозиция. Как в профессиональной КПТ, так и в методах самопомощи один из первых шагов – составление списка ситуаций, объектов, мыслей и образов, которые провоцируют навязчивый страх у человека. Эта техника поможет справиться с внешними раздражителями, которых он избегает. Обычно на каждом сеансе предлагается новое задание по воздействию на ту или иную ситуацию из списка и терапевт совместно с вашим близким над ней работают. Ваш близкий будет практиковать каждый триггер самостоятельно, в качестве «домашнего задания», в перерывах между сеансами.
Для борьбы с триггером человеку необходимо оставаться в ситуации, вызывающей страх так долго, что он:
• поменяет ошибочные представления об опасности ситуации;
• сможет доказать себе, что тревога и страх безопасны и поддаются контролю.
Осознание того, что тревога сама по себе не нечто такое, чего стоит бояться, – важная часть терапии, потому что помогает обрести уверенность в себе. Кроме того, тревога и страх, вероятно, закономерно снизятся, если такое воздействие на триггеры длится достаточно долго и повторяется снова и снова, – такой результат называется привыканием.
Большинство типов навязчивых идей хорошо поддаются ситуативной экспозиции. Например, воздействие на страх заражения напрямую связано с прикосновением к «загрязненным» предметам (мусорным бакам, деньгам или дверным ручкам), а также с посещением вызывающих этот страх мест (общественных туалетов). При навязчивой идее о ДТП, возникающей при езде рядом с пешеходами, полезно видеть, как вы проезжаете мимо людей на проезжей части. Аналогично при навязчивой идее совершения насилия и святотатства – воздействие на триггер может быть связано с просмотром хорроров или столкновением с несчастливыми числами, ножами, Библией или религиозными символами, которые вызывают тревогу.
Поразмышляйте, какие ситуативные экспозиции могли бы помочь Эдуардо преодолеть страх перед микробами в ванной. Если он прикоснется к предметам там и распространит «заражение» на свою комнату и вещи, он поймет, что эти микробы вряд ли вызовут у него заболевание. Точно так же вряд ли использование плиты и утюга по назначению в случае Ариэль приведет к тому, что дом сгорит дотла. Ксавье может пытаться молиться, отвлекаясь на предметы вокруг, или даже пропустить молитву или неправильно произнести одно-два слова. А еще он мог бы рассказать забавную, хоть и немного неуместную, шутку, которую недавно услышал. Линде было бы полезно смотреть те передачи, которых она избегала, взглянуть на фотографии Эммы, побывать у нее дома и пообщаться с ней. Более того, ей, вероятно, следует попрактиковаться в смене подгузника и купании Эммы.
Образная экспозиция. А что делать, если ваш близкий одержим страхом кого-то убить, попасть в ад или заразить других людей? Очевидно, что нецелесообразно и неэтично подвергать человека проигрыванию подобных вещей в реальной жизни. Вот тут-то на помощь и приходят экспозиционные упражнения, связанные с образами. Образная экспозиция подразумевает неоднократное проигрывание в голове мысленных образов, вызывающих навязчивый страх. Как и в случае с ситуативным воздействием, цель метода – в понимании, что такие мысли вовсе не опасны, какими бы неприятными ни казались. Прокручивание триггерных образов сперва вызывает тревогу, но при регулярном повторении приводит к привыканию. Вашему близкому необходимо столкнуться с навязчивой идеей лицом к лицу – он поймет, что тревога временная и управляемая. Мне приходит в голову аналогия с фильмом ужасов: в первый просмотр вы чувствуете напряжение и страх, а с пятидесятым пересмотром острота ощущений снизится.
Несмотря на то что Ариэль не стала бы устраивать пожар в доме ради терапии, она могла бы написать историю, в которой по ошибке оставила плиту включенной и, вернувшись с работы, обнаружила бы, что дом горит. Затем психотерапевт попросил бы ее выйти из дома на работу и попрактиковаться в перечитывании ее истории в течение дня, без попыток вернуться домой и удостовериться, что он цел. Ксавье мог бы представить, что Бог рассердился на него за непристойную шутку. Наконец, меняя Эмме подгузник, Линда могла бы сознательно подумать о прикосновении к интимным местам внучки. Цель метода заключается в том, чтобы ваш близкий стал более уверенным в себе, поняв, что, хотя эти мысли, образы и идеи беспокоят, это не признак реальной опасности – а всего лишь мыслительная жвачка.
Предотвращение ответа
Помимо провоцирования чувства тревоги, ситуативная и образная экспозиции вызывают сильное желание совершить ритуалы, но это лишь усугубляет порочный круг. Если бы Эдуардо сидел в семейном кресле и держал в руках пульт от телевизора, чтобы напрямую контактировать с микробами, а потом сразу после принял душ и переоделся, он бы не узнал, что кресло и пульт безопасны и что он может справиться с тревогой. Он может даже (ошибочно) приписать отсутствие болезней следованию ритуалам и продолжать бояться этих предметов. Именно поэтому экспозиция должна сопровождаться профилактическими мерами, что означает сопротивление желанию выполнять ритуалы. Для Эдуардо это означало бы воздержание от принятия душа, уборки помещений и смены одежды. Для Ариэль – отказ от обхода дома и заверений в безопасности. Для Ксавье – воздержание от обращения к родителям за поддержкой.
Имейте в виду, что термин «предотвращение ответа» не совсем точен – в рамках КПТ мы никогда физически не препятствуем выполнять ритуалы. Терапевт, скорее, направляет человека с ОКР на принятие решения сопротивляться побуждению к компульсиям. И хотя цель – прекращение следования им,
