Загадки авиакатастроф: истории из черного ящика - Антон Кайдалов
«Высота, высота! Да хрен с ней, с высотой!» Катастрофа Ан-148 в Подмосковье
11 февраля 2018. Домодедово, Москва.
Самолет Ан-148 Саратовских авиалиний готовится к вылету в Орск. На борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа. Командир воздушного судна – 51-летний Валерий Губанов, налетал более 5 тысяч часов, около половины из них на Ан-148. Второй пилот – 44-летний Сергей Гамбарян. Налетал 860 часов, 720 из них на Ан-148.
Экипаж готовился к вылету в спешке. Ранее самолет прибыл в Домодедово с двухчасовым опозданием. КВС с целью «нагнать» расписание сократил время предполетной подготовки в два раза (до 18 минут). Во время вылета температура составляла -5 °C, шел снег и было облачно. Ранее в облаках наблюдалось обледенение. Однако противообледенительную обработку КВС проводить не стал, скорее всего, именно из-за спешки. Также при подготовке к вылету экипаж не включил обогрев датчиков скорости (ППД[31]) и не выполнил раздел контрольной карты «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ».
Экипаж либо проигнорировал, либо не заметил горящие на экране бортового компьютера уведомления об отсутствии обогрева ППД. Причем, как позже покажет расследование, игнорирование подобных уведомлений носило в авиакомпании систематический характер. Так, за месяц до катастрофы самолет этой же компании взлетал с красным уведомлением на экране: «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».
Во время разбега на экране бортового компьютера этого Ан-148 отображались следующие предупреждения:
«ППД 1 – НЕТ ОБОГРЕВА»
«ППД 2 – НЕТ ОБОГРЕВА»
«ППД 3 – НЕТ ОБОГРЕВА»
«ДВЕРЬ В КЭ НЕ ЗАПЕРТА»
«ДВИГ 2 ТОПЛ НАСОС 2 ОТКАЗ»
«ПОС НЕ ПОДГОТОВЛЕНА»
Все они были проигнорированы экипажем.
Взлет прошел штатно. В процессе набора высоты было зарегистрировано уменьшение скорости с 375 км/ч до 350 км/ч. Его причиной стало изменение скорости ветра. Это сразу привлекло внимание КВС, и он обсудил со вторым пилотом возникшую ситуацию.
КВС: Ни хрена себе. Накрутил, все равно падает.
2П: Нормально.
КВС: Ну, я понимаю, нормально, ничего страшного. Я говорю, просто раз, сразу провисла как. Да, круто назад ушла, вроде бы крутанул, а все равно.
Из-за отсутствия обогрева датчиков в процессе набора высоты они стали по очереди забиваться льдом. В результате на высоте 1100 метров показания скорости начали расходиться. При срабатывании сигнализации «СКОРОСТЬ СРАВНИ» экипаж не стал выполнять действия, прописанные в РЛЭ. При этом такая ситуация на тренажере ими никогда не отрабатывалась. Пилоты не понимали причин колебаний показаний и не знали, что нужно делать.
КВС: Так, …, сегодня второй раз эта скорость.
2П: Да?
КВС: Ага, первый раз че-то резко упала, я 62 поставил, хотя тут же стояла она… так…оп.
КВС: Так, контролируем скорость… потому что, видишь, она туда-сюда гуляет, 460 поставлю, если что, на руках.
На высоте 2000 метров скорость, на которую ориентировался КВС и, которая выводилась от показаний датчика № 1, начала падать. Тогда он перешел в режим ручного управления и опустил нос на пикирование. При этом скорость, которую наблюдал у себя на приборах второй пилот, была адекватной, так как она поступала от датчика № 2. А из-за пикирования она начала резко расти. Поэтому он не понимал действий КВС и даже пытался вмешаться в управление.
2П: Э, э, э, куда так сильно-то?
КВС: Держи 400. Ты че?
2П: Режим убери чуть-чуть и все. А зачем ты вниз-то.
КВС: 500, вижу, вижу.
2П: Зачем ты вниз-то? Надо было вверх тангаж, чтоб скорость погасить…, а ты вниз.
КВС: Вижу, вижу, вижу.
Вскоре сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» исчезла, потому что система стала отбраковывать показания датчика № 1 и начала отображать для КВС скорость на основании показаний датчика № 3, которая составляла больше 500 км/ч (при фактической 580 км/ч). Экипаж перевел самолет в набор высоты.
2П: Вверх вот.
КВС: Ну, щас, щас, щас, щас.
2П: А ты вниз.
КВС: Вообще че-то фигня какая-то пошла.
2П: Не, ну, я понял, что ты хотел это, а ты наоборот вниз.
КВС: Ну, ладно, потом будешь разговаривать. Я имею в виду, что потом все остальное.
2П: Все, все, хорошо.
2П: Скорость нормализовалась.
KBC: Все.
Однако затем показания скорости от датчика № 2 и датчика № 3 начали также сильно расходиться, и сигнализация «СКОРОСТЬ СРАВНИ» появилась вновь. КВС наблюдал у себя на приборах, что скорость начала быстро падать (до 200 км/ч и ниже) и опять отклонил штурвал в пикирование, при этом увеличив режим работы двигателей.
В условиях резкого падения скорости это логичное действие. Но в данном случае оно не давало результатов. Из-за забитых льдом датчиков скорость на приборах не росла, что приводило командира в еще большее замешательство. Он сосредоточил все внимание на скорости и попытках ее увеличить, игнорируя показания других приборов и потеряв пространственную ориентацию. В психологии это называется «туннельный эффект».
Второй пилот оценил ситуацию более правильно. Его показания скорости снижались медленнее. При этом он видел, что из-за действий командира самолет стремительно теряет высоту. Пилот спрашивал коллегу о его действиях, не совсем понимая их логику, и напоминал о необходимости контроля высоты. Но КВС грубо его осаживал.
КВС: Оп, оп оп оп оп… 300, 290, ***!!!
2П: Куда ты вниз…
КВС: Да потому что 250 скорость! Хорош ***!
2П: Высота, высота!
КВС: Да хрен с ней, с высотой!
На высоте 1500 метров сработало предупреждение о близости земли: «TERRAIN AHEAD. PULL UP». Тогда второй пилот начал тянуть штурвал на себя, но КВС продолжал отклонять от себя. Силы были равны, поэтому изменить ситуацию второму пилоту не удалось. На высоте 300 метров, когда самолет вышел из облаков, пилоты увидели перед собой приближающуюся землю. Штурвал на себя потянули оба, но было уже поздно. Лайнер на скорости около 800 км/ч врезался в землю. Погибли все находившиеся на борту 65 пассажиров и 6 членов экипажа.
Следователи пришли к выводу, что основной причиной трагедии стали ошибки экипажа. Из-за того, что пилоты не включили обогрев датчиков скорости, на этапе набора высоты во время полета по приборам при недостоверных показаниях скорости, вызванных обледенением (закупоркой льдом) всех трех датчиков, КВС потерял контроль за параметрами полета самолета.
В ходе расследования также была выявлена неработоспособность системы управления безопасностью полетов
