Мы что, рожаем? Или то, что вы боялись спросить у акушера-гинеколога - Наталья Викторовна Цалко
Ультразвуковой метод. Достаточно четкий и убедительный. В расчет идут УЗИ до 21-й недели. Особенно хорошо видно на ранних УЗИ, когда измеряли копчико-теменной размер (КТР). И, допустим, ваш малыш в 9 недель и в 12 был на неделю меньше, соответственно, как и в ситуации с длинным циклом, когда у всех будет 40 недель, у вас 40 еще не будет. Метод правомочный для документации. Очень часто можете встретить запись врача в карте: «Беременность 40-41-я неделя по menses[16]». А следующей строчкой: «39–40 недель по УЗИ».
Далее пойдут совсем уж архаичные методы подсчета, которые ушли на покой с появлением УЗИ: по первому шевелению и первой явке. Первые шевеления первородящая стандартно ощущает в 20 недель, повторнородящая в 18 недель. Худенькие астеничные девочки на пару недель раньше. А по первой явке имеется в виду, что срок беременности определяли не по УЗИ, а осмотром, по величине матки ставили предполагаемый срок и фиксировали в карту.
Наступает 40 недель – ПДР. Стандартно пациентка приходит на прием к врачу, выполняет УЗИ и КТГ, и если малыш в порядке (нет маловодия, нет нарушения кровотоков в системе мать-плацента-плод), то продолжаем ждать. Пересчитываются все сроки, по овуляции или зачатию, по ранним УЗИ, еще раз вспоминаем длину цикла, то есть подбираем все крохи для возможного ожидания.
Но вот что делать, если ждать далее невозможно? Уперлись в срок 41–42 недели по всем подсчетам, или малыш себя неважно чувствует внутри, есть нарушения по УЗИ или КТГ, или есть проблемы у мамы. Например, гестоз, ныне преэклампсия – высокое давление, белок в моче, отеки; холестаз – нарушена работа печени; сахарный диабет на инсулине и сахара не держатся на больших дозах и бьет тревогу эндокринолог. Наступает тот самый момент, когда надо рожать во имя безопасности малыша или мамы, а то и их обоих.
Дело в том, что большинство осложнений беременности от диабета до преэклампсии лечатся только родами: ребенок родился, мать поправилась. Особенно на себе это чувствуют девочки с гестационным сахарным диабетом. Сразу после родов они, словно Тося Кислицына из «Девчат», режут белый батон вдоль и щедро кладут варенье. Но речь даже не о том, что беременной тяжело и организм вопит о помощи, а в том, что пока роды не произошли, малыш и мама связаны буквально и всем, то есть плохо маме, плохо и малышу. Ситуации могут быть более эпические, то есть сейчас на наших глазах на мониторе изменилось КТГ, изменилось сердцебиение малыша, ухудшились или исчезли шевеления, и более стандартные срок – 41-я неделя и 3 дня – 42-я недели.
Вот здесь и начинается разработка особенного плана для каждой рожающей, выбор огромный. Акушерски есть куда разбежаться. Но все зависит от самых главных факторов: срочность и подготовленность родовых путей.
Срочность – это состояние малыша, вот сейчас ему нехорош, по данным УЗИ и КТГ, или все спокойно и есть пару дней.
Подготовленность родовых путей – это шейка матки, научно это определяется по таблице Бишопа, где учитывается длина, проходимость в пальцах, мягкость, ну или, чаще всего, просто наощупь. Если шейка матки закрыта полностью или пропускает кончик пальца – на ее дозревание или подготовку уйдет пару дней, если пропускает 1 палец – 1 день. Следовательно, если ситуация срочная, то спасти малыша можно только оперативно, если же шейка матки пропускает 2 пальца, то начинают с амниотомии – вскрытия плодного пузыря – и оценки характера околоплодных вод. Если они светлые, то продолжаем рожать, ждем схваток и наблюдаем, если зеленые или мекониальные, ситуация серьезная – кесарево сечение как кратчайший путь для спасения.
Если же есть возможность спокойно приготовиться, то, конечно, начинают с малого, с самого легкого и без лекарственного. Вспоминаем градации шейки матки, не буду утомлять плотностью и длиной, а также внутренним зевом. Мы же не экзамен по акушерству сдаем, пытаемся понять схематически хитросплетения медицины. Хотя можете попробовать с экзаменом-то. Давайте возьмем за ориентир пропускную способность шейки матки: закрыта или кончик пальца – одно и тоже, пропускает 1 палец, пропускает 2 пальца, пропускает 2 пальца свободно.
Если шейка матки закрыта или пропускает лишь 1 палец, то такую шейку готовят в роды. Примите как данность, что в разных странах и даже городах этого могут не делать. В странах Европы и Америки не занимаются такими па и просто включают окситоцин, тот самый гормон, вызывающий схватки, вне зависимости от данных шейки матки. Их тактика ясна, при естественном начале родов как раз плеяду гормонов, начинающих роды, возглавляет окситоцин, то есть они просто имитируют начало родовой деятельности.
Мы остерегаемся, припасая окситоцин на самую последнюю, крайнюю меру, свято веря, что если можно без лекарств и мягко, то лучше так. А много часов подряд введения окситоцина опасаемся, чревато последствиями, и малышу не комфортно, и у мамы рецепторы устают, не воспринимают. Нельзя сказать кто лучше, кто хуже. Система здравоохранения у них построена иначе, доктор пребывает на роды с начала, середины или в кульминацию, это как пойдет. Кто-то из них не имеет постоянного роддома для практики, а колесит по всем. Заключается контракт на определенного врача в определенный роддом, там и встречаетесь, вы арендуете бокс для родов, персонал, если роды переходят в кесарево сечение, необходим другой персонал и операционная.
Это важно понимать, что не на всех надо равняться, а больше смотреть на практический наработанный опыт, мы именно так и сделали и подсмотрели, как готовить шейку матки. Если шейка матки пропускает кончик пальца или 1 палец или 2, но в области внутреннего зева плотная, то для размягчения ее используют четыре тактики: катетер Фолея, катетер Кука, палочки ламинарии, дилапан.
Дилапан и ламинарии – в основе у них сухие водоросли или специальный гель. То есть это сухое вещество в виде тонких палочек с веревочкой на конце, чтобы удобно доставать. При введении в цервикальный канал, в шейку матки, вещество мгновенно начинает набухать. Во влагалище всегда есть влага, слизь, расширяясь, они мягко как бы раздвигают шейку матки вширь, обеспечивая тем самым
